Formularios y documentos para pacientes
Descargue, imprima y complete nuestros formularios antes de su visita — todos los formularios están disponibles en inglés y español.
Para médicos que refieren
¿Va a referir a un paciente al United Neuroscience Institute? Complete el formulario de referencia que aparece abajo y envíelo por fax, junto con el expediente médico correspondiente, al (661) 324-0600. Por favor, incluya una copia de la identificación con foto del paciente, el frente y el reverso de todas las tarjetas del seguro y una hoja demográfica actual. Las preguntas sobre una referencia pueden dirigirse a nuestra oficina al (661) 324-0500.
Formulario de referencia a neurología
Para médicos que refieren: datos del paciente, motivo y urgencia de la referencia, especialidad preferida y los expedientes que se deben enviar junto con la referencia. Envíe por fax el formulario completado y los expedientes al (661) 324-0600.
Formularios para pacientes
Estos son los formularios estándar que pedimos a los pacientes que revisen, completen y firmen. Haga clic en un formulario para verlo primero en su navegador — desde la vista previa puede imprimirlo o guardarlo en su dispositivo. Presentar los formularios completos en su cita por lo general agiliza el registro de llegada, y también hay copias impresas de cada formulario disponibles en la recepción.
Traiga una identificación con foto y su tarjeta del seguro a su primera visita, junto con los formularios completos. Si no está seguro de qué formularios corresponden a su visita, o tiene preguntas sobre lo que dice un formulario, llame a nuestra oficina al (661) 324-0500 y nuestro personal lo guiará.
Formulario de admisión de paciente nuevo
Datos demográficos, seguro médico, farmacia, medicamentos, alergias y sus antecedentes médicos, familiares y neurológicos: complete este formulario antes de su primera visita.
Consentimiento para telesalud
Consentimiento para recibir atención mediante visitas por video o por teléfono, y lo que la telesalud puede y no puede hacer.
Aviso de prácticas de privacidad
Cómo se puede usar y divulgar su información de salud, y sus derechos de privacidad conforme a HIPAA.
Acuerdo financiero y cesión de beneficios
Sus responsabilidades de pago y la autorización para que facturemos directamente a su seguro médico.
Autorización para divulgar información de salud
Nos permite compartir su expediente médico con las personas y los proveedores de salud que usted elija.
Acuerdo de recordatorios electrónicos de citas
Consentimiento para recibir recordatorios de citas por mensaje de texto o correo electrónico.
Estamos aquí para usted.
Llame a nuestra clínica de Bakersfield o envíenos un mensaje: estamos aquí para ayudarle.